1 VOS COORDONNEES
VOTRE CENTRE SOCIAL OU VOTRE FEDERATION
	Nom du centre ou de la fédération
	Ville
	Département	- - - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
VOUS
	Votre Ville
	Votre département	- - - 01 02 03 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

2 VOTRE LOGEMENT ACTUEL
	Type du logement	- - - Individuel Collectif HLM
	Taille	- - - Studio T2 T3 T4 T5 et +
	Depuis combien de temps occupez-vous ce logement ?	- - - - de 2 ans de 2 à 5 ans de 5 à 10 ans plus de 10 ans ans
	Dans ce logement, vous êtes	- - - Locataire Propriétaire Occupant à titre gratuit

	Propriétaire bailleur	- - - Privé Public
	Montant du loyer mensuel hors charges	- - - - de 200 de 200 à 300 de 300 à 400 de 400 à 500 de 500 à 600 de 600 à 700 de 700 à 800 de 800 à 900 de 900 à 1000 + de 1000 ¤

	Vous remboursez un emprunt	- - - oui non
	Montant de cet emprunt	- - - - de 300 de 300 à 400 de 400 à 500 de 500 à 600 de 600 à 700 de 700 à 800 de 800 à 900 de 900 à 1000 de 1000 à 1100 de 1100 à 1200 + de 1200 ¤

	Dans un logement de fonction ?	- - - oui non
	Dans un autre foyer ?	- - - oui non

4 QUEL PROJET POUR VOTRE LOGEMENT
Avez-vous toutes les informations sur les aides et ressources dont vous avez besoin pour un projet de logement ? si non, dans quel domaine attendez-vous ces aides et ressources ?
	Aides et ressources financières ?	- - - oui non
	Aides et ressources sur la construction ?	- - - oui non
	Autres, précisez
	Avez-vous un projet concernant une accession à la propriété ?	- - - oui non

	Disposez-vous d'une épargne pour cela ?	- - - oui non
	Avez-vous défini un projet précis ?	- - - oui non
	Si oui, pour quel type de logement ?	- - - Individuel Collectif HLM Je ne sais pas
	Taille	- - - Studio T2 T3 T4 T5 et + Je ne sais pas
	A quelle échéance ?	- - - - de 6 mois de 6 à 12 mois de 12 à 24 mois + de 24 mois Je ne sais pas
	Montant mensuel de votre capacité de paiement	- - - - de 300 de 300 à 400 de 400 à 500 de 500 à 600 de 600 à 700 de 700 à 800 de 800 à 900 de 900 à 1000 de 1000 à 1100 de 1100 à 1200 + de 1200 Je ne sais pas ¤

5 QUELLE INITIATIVE POUR LE LOGEMENT
Pensez-vous qu'il faut prendre de nouvelles initiatives collectives dans le domaine du logement ?
	Si oui, sur quel plan ?
	Avez-vous des commentaires ?
Seriez-vous intéressé(e) à titre personnel ?
	Pour participer à un travail de réflexion ?	- - - oui non
	Pour votre propre logement par un projet collectif dont vous seriez décideur ?	- - - oui non
	Voulez-vous être informé(e) des initiatives autour du logement qui pourront se prendre dans le cadre de la FCSF ?	- - - oui non
	Si oui, veuillez indiquer :
	Votre nom
	Votre prénom
	Votre adresse mail
	Ces informations sont confidentielles. Elles ne seront ni utilisées à d'autres fins, ni communiquées à des tiers.